Užsitęsusio sielvarto sutrikimas yra streso sindromas po artimo žmogaus mirties, kai žmogus jaučia nuolatinį, intensyvų sielvartą ilgiau, nei tikimasi pagal socialines, kultūrines ar religines praktikas. Maždaug 3–10 procentų žmonių išsivysto užsitęsusio sielvarto sutrikimas po artimo žmogaus natūralios mirties, tačiau dažnis didesnis, kai miršta vaikas ar partneris arba kai artimas žmogus miršta netikėtai. Klinikinio įvertinimo metu reikėtų ištirti depresiją, nerimą ir potrauminio streso sutrikimą. Pagrindinis sielvarto gydymo būdas yra įrodymais pagrįsta psichoterapija. Tikslas – padėti pacientams susitaikyti su tuo, kad jų artimieji iškeliavo amžiams, gyventi prasmingą ir visavertį gyvenimą be mirusiojo ir palaipsniui panaikinti prisiminimus apie mirusįjį.
Byla
55 metų našlė moteris apsilankė pas gydytoją praėjus 18 mėnesių po staigios vyro širdies mirties. Per tą laiką, praėjusį po vyro mirties, jos sielvartas nė kiek nesumažėjo. Ji negalėjo nustoti galvoti apie savo vyrą ir negalėjo patikėti, kad jo nebėra. Net ir neseniai atšventusi dukters baigimo ceremoniją, jos vienatvė ir ilgesys vyro nedingo. Ji nustojo bendrauti su kitomis poromis, nes jai buvo labai liūdna prisiminti, kad jos vyro nebėra šalia. Ji kiekvieną vakarą verkdama užmigo, vėl ir vėl galvodama, kaip turėjo numatyti jo mirtį ir kaip norėjo pati mirti. Ji sirgo diabetu ir du kartus patyrė sunkią depresiją. Tolesnis tyrimas parodė nedidelį cukraus kiekio kraujyje padidėjimą ir 4,5 kg svorio padidėjimą. Kaip reikėtų įvertinti ir gydyti pacientės sielvartą?
Klinikinė problema
Gydytojai, gydantys gedinčius pacientus, turi galimybę padėti, tačiau dažnai ja nepasinaudoja. Kai kurie iš šių pacientų kenčia nuo užsitęsusio sielvarto sutrikimo. Jų sielvartas yra visur esantis ir intensyvus, trunka ilgiau, nei dauguma gedinčių žmonių paprastai pradeda vėl įsitraukti į gyvenimą ir sielvartas atslūgsta. Žmonės, turintys užsitęsusį sielvarto sutrikimą, gali jausti stiprų emocinį skausmą, susijusį su mylimo žmogaus mirtimi, ir jiems gali būti sunku įsivaizduoti bet kokią ateities prasmę po to, kai žmogus iškeliaus mirtį. Jie gali patirti sunkumų kasdieniame gyvenime, turėti minčių apie savižudybę ar savižudišką elgesį. Kai kurie žmonės mano, kad artimo žmogaus mirtis reiškia, kad jų pačių gyvenimas baigėsi, ir jie mažai ką gali dėl to padaryti. Jie gali būti griežti sau ir manyti, kad turėtų slėpti savo liūdesį. Draugai ir šeima taip pat kenčia, nes pacientas galvojo tik apie mirusįjį ir mažai domisi dabartiniais santykiais bei veikla, todėl jie gali patarti pacientui „pamiršti tai“ ir judėti toliau.
Užsitęsęs sielvarto sutrikimas yra nauja kategorinė diagnozė, o informacija apie jo simptomus ir gydymą dar nėra plačiai žinoma. Gydytojai gali būti neapmokyti atpažinti užsitęsusį sielvarto sutrikimą ir gali nežinoti, kaip teikti veiksmingą gydymą ar įrodymais pagrįstą paramą. COVID-19 pandemija ir auganti literatūra apie užsitęsusio sielvarto sutrikimo diagnozę padidino dėmesį tam, kaip gydytojai turėtų atpažinti ir reaguoti į sielvartą ir kitas emocines problemas, susijusias su artimo žmogaus mirtimi.
2019 m. 11-ojoje Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacijos (TLK-11) redakcijoje Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) ir Amerikos psichiatrų asociacija (Amerikos psichiatrų asociacija)
2022 m. penktajame Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovo (DSM-5) leidime buvo atskirai pridėti oficialūs užsitęsusio sielvarto sutrikimo diagnostiniai kriterijai. Anksčiau vartoti terminai apima sudėtingą sielvartą, nuolatinį sudėtingą netektį ir trauminį, patologinį ar neišspręstą sielvartą. Užsitęsusio sielvarto sutrikimo simptomai yra intensyvi nostalgija, ilgesys mirusiojo ar jo persekiojimas, lydimi kitų nuolatinių, intensyvių ir visa apimančių sielvarto apraiškų.
Užsitęsusio sielvarto sutrikimo simptomai turi išlikti tam tikrą laiką (≥6 mėnesius pagal TLK-11 kriterijus ir ≥12 mėnesių pagal DSM-5 kriterijus), sukelti kliniškai reikšmingą stresą ar funkcijos sutrikimą ir viršyti paciento kultūrinės, religinės ar socialinės grupės lūkesčius dėl sielvarto. TLK-11 pateikia pagrindinių emocinio streso simptomų pavyzdžių, tokių kaip liūdesys, kaltė, pyktis, nesugebėjimas jausti teigiamų emocijų, emocinis tirpimas, neigimas ar sunkumai susitaikyti su mylimo žmogaus mirtimi, dalies savęs praradimo jausmas ir sumažėjęs dalyvavimas socialinėje ar kitoje veikloje. DSM-5 užsitęsusio sielvarto sutrikimo diagnostiniai kriterijai reikalauja bent trijų iš šių aštuonių simptomų: stipraus emocinio skausmo, tirpimo, stipraus vienišumo, savimonės praradimo (tapatybės sunaikinimo), netikėjimo, dalykų, primenančių apie amžiams išėjusius artimuosius, vengimo, sunkumų atkurti veiklą ir santykius bei jausmo, kad gyvenimas neturi prasmės.
Tyrimai rodo, kad vidutiniškai 3–10 % žmonių, kurių giminaitis mirė dėl natūralių priežasčių, kenčia nuo užsitęsusio sielvarto sutrikimo, o šis rodiklis yra kelis kartus didesnis tarp žmonių, kurių giminaitis mirė nuo savižudybės, žmogžudystės, nelaimingų atsitikimų, stichinių nelaimių ar kitų staigių netikėtų priežasčių. Tiriant vidaus ligų ir psichikos sveikatos klinikų duomenis, nurodytas rodiklis buvo daugiau nei dvigubai didesnis nei nurodytas minėtoje apklausoje. 1 lentelėje išvardyti užsitęsusio sielvarto sutrikimo rizikos veiksniai ir galimos sutrikimo indikacijos.
Netektis žmogaus, su kuriuo jaučiamas amžinas, gali būti itin įtempta ir sukelti daugybę niokojančių psichologinių bei socialinių pokyčių, prie kurių gedintieji turi prisitaikyti. Sielvartas yra dažna reakcija į mylimo žmogaus mirtį, tačiau nėra universalaus būdo gedėti ar susitaikyti su mirties realybe. Laikui bėgant, dauguma gedinčiųjų randa būdą susitaikyti su šia nauja realybe ir gyventi toliau. Prisitaikydami prie gyvenimo pokyčių, žmonės dažnai dvejoja tarp emocinio skausmo suvokimo ir laikino jo pamiršimo. Taip nutinka, kad sielvarto intensyvumas mažėja, tačiau jis vis tiek retkarčiais sustiprėja ir kartais tampa intensyvesnis, ypač per metines ir kitomis progomis, kurios primena žmonėms apie mirusįjį.
Tačiau žmonėms, sergantiems užsitęsusiu sielvarto sutrikimu, adaptacijos procesas gali sutrikti, o sielvartas išlieka intensyvus ir visur esantis. Dažnos kliūtys yra per didelis dalykų, primenančių, kad artimieji iškeliavo amžiams, vengimas ir nuolatinis savęs vartymas siekiant įsivaizduoti kitokį scenarijų, taip pat savęs kaltinimas ir pyktis, sunkumai reguliuoti emocijas ir nuolatinis stresas. Užsitęsęs sielvarto sutrikimas yra susijęs su padažnėjusia fizinių ir psichinių ligų rizika. Užsitęsęs sielvarto sutrikimas gali sustabdyti žmogaus gyvenimą, apsunkinti prasmingų santykių užmezgimą ar palaikymą, paveikti socialinį ir profesinį funkcionavimą, sukelti beviltiškumo jausmą, mintis apie savižudybę ir savižudišką elgesį.
Strategija ir įrodymai
Informacija apie neseniai įvykusią giminaičio mirtį ir jos poveikį turėtų būti klinikinės istorijos rinkinio dalis. Medicininių įrašų paieška dėl artimo žmogaus mirties ir klausimas, kaip pacientui sekasi po mirties, gali pradėti pokalbį apie sielvartą, jo dažnumą, trukmę, intensyvumą, paplitimą ir poveikį paciento gebėjimui funkcionuoti. Klinikinis įvertinimas turėtų apimti paciento fizinių ir emocinių simptomų po artimo žmogaus mirties apžvalgą, dabartines ir praeities psichikos bei medicinines būkles, alkoholio ir kitų psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą, mintis apie savižudybę ir elgesį, dabartinę socialinę paramą ir funkcionavimą, gydymo istoriją ir psichinės būklės tyrimą. Užsitęsusio sielvarto sutrikimo diagnozę reikėtų apsvarstyti, jei praėjus šešiems mėnesiams po artimo žmogaus mirties žmogaus sielvartas vis dar smarkiai veikia jo kasdienį gyvenimą.
Yra paprastų, gerai patvirtintų, pacientų vertinimu įvertintų įrankių, skirtų trumpam užsitęsusio sielvarto sutrikimo patikrinimui. Paprasčiausias yra penkių punktų trumpas sielvarto klausimynas (Trumpo sielvarto klausimynas; intervalas nuo 0 iki 10, o didesnis bendras balas rodo, kad reikia toliau vertinti užsitęsusį sielvarto sutrikimą), kurio balas didesnis nei 4 (žr. papildomą priedą, kurį su visu šio straipsnio tekstu galite rasti NEJM.org). Be to, jei yra 13 Užsitęsusio sielvarto -13-R (Užsitęsusio sielvarto -13-R) punktų...
Sielvartas-13-R; ≥30 balų rodo užsitęsusio sielvarto sutrikimo simptomus, kaip apibrėžta DSM-5. Tačiau ligai patvirtinti vis tiek reikalingi klinikiniai pokalbiai. Jei 19 punktų sudėtingo sielvarto inventorius (Sudėtingo sielvarto inventorius; intervalas nuo 0 iki 76, o didesnis balas rodo sunkesnius užsitęsusio sielvarto simptomus.) Balai, viršijantys 25, greičiausiai yra problemą sukeliantis stresas, o įrankis įrodytas gebėjimu stebėti pokyčius laikui bėgant. Klinikinė globalinio įspūdžio skalė, kurią vertina gydytojai ir kuri orientuota į su sielvartu susijusius simptomus, yra paprastas ir veiksmingas būdas įvertinti sielvarto sunkumą laikui bėgant.
Norint nustatyti galutinę užsitęsusio sielvarto sutrikimo diagnozę, įskaitant diferencinę diagnozę ir gydymo planą, rekomenduojami klinikiniai pokalbiai su pacientais (žr. 2 lentelę, kurioje pateikiamos klinikinės gairės dėl giminaičių ir draugų mirties istorijos bei klinikiniai pokalbiai dėl užsitęsusio sielvarto sutrikimo simptomų). Užsitęsusio sielvarto sutrikimo diferencinė diagnozė apima normalų nuolatinį sielvartą, taip pat kitus diagnozuojamus psichikos sutrikimus. Užsitęsęs sielvarto sutrikimas gali būti susijęs su kitais sutrikimais, ypač didžiąja depresija, potrauminio streso sutrikimu (PTSS) ir nerimo sutrikimais; Gretutinės ligos taip pat gali pasireikšti prieš užsitęsusio sielvarto sutrikimo atsiradimą ir gali padidinti jautrumą užsitęsusiam sielvarto sutrikimui. Pacientų anketos gali padėti nustatyti gretutines ligas, įskaitant polinkį į savižudybę. Vienas iš rekomenduojamų ir plačiai naudojamų savižudiškų minčių ir elgesio matų yra Kolumbijos savižudybės sunkumo vertinimo skalė (kurioje užduodami tokie klausimai kaip „Ar kada nors norėjote būti mirę arba kad užmigtumėte ir niekada nepabustumėte?“) ir „Ar tikrai turėjote minčių apie savižudybę?“.
Žiniasklaidoje ir tarp kai kurių sveikatos priežiūros specialistų kyla painiava dėl skirtumo tarp užsitęsusio sielvarto sutrikimo ir įprasto nuolatinio sielvarto. Ši painiava suprantama, nes sielvartas ir nostalgija dėl mylimo žmogaus po jo mirties gali išlikti ilgą laiką, ir bet kuris iš TLK-11 arba DSM-5 išvardytų užsitęsusio sielvarto sutrikimo simptomų gali išlikti. Padidėjęs sielvartas dažnai pasireiškia per sukaktis, šeimos šventes arba priminimus apie mylimo žmogaus mirtį. Kai paciento paklausiama apie mirusįjį, gali kilti emocijos, įskaitant ašaras.
Gydytojai turėtų atkreipti dėmesį, kad ne visas užsitęsęs sielvartas rodo užsitęsusio sielvarto sutrikimo diagnozę. Esant užsitęsusiam sielvarto sutrikimui, mintys ir emocijos apie mirusįjį bei su sielvartu susijęs emocinis stresas gali užimti smegenis, išlikti, būti tokie intensyvūs ir visur esantys, kad trukdo asmeniui dalyvauti prasminguose santykiuose ir veikloje, net ir su žmonėmis, kuriuos jis pažįsta ir myli.
Pagrindinis užsitęsusio sielvarto sutrikimo gydymo tikslas – padėti pacientams išmokti susitaikyti su tuo, kad jų artimieji iškeliavo amžiams, kad jie galėtų gyventi prasmingą ir visavertį gyvenimą be mirusiojo ir leisti mirusiojo prisiminimams bei mintims išblėsti. Kelių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, kuriuose lyginamos aktyvios intervencijos grupės ir laukiančiųjų sąrašo kontrolinės grupės (t. y. pacientai, atsitiktinai priskirti gauti aktyvią intervenciją arba būti įtraukti į laukiančiųjų sąrašą), duomenys patvirtina trumpalaikių, tikslinių psichoterapijos intervencijų veiksmingumą ir primygtinai rekomenduoja pacientams gydymą. 22 tyrimų, kuriuose dalyvavo 2952 dalyviai, metaanalizė parodė, kad į tinklelį orientuota kognityvinė elgesio terapija turėjo vidutinį arba didelį poveikį sielvarto simptomų mažinimui (standartizuoti poveikio dydžiai, išmatuoti naudojant Hedgeso G, intervencijos pabaigoje buvo 0,65, o stebėjimo metu – 0,9).
Užsitęsusio sielvarto sutrikimo gydymas sutelktas į pagalbą pacientams susitaikyti su artimo žmogaus mirtimi ir atgauti gebėjimą gyventi prasmingą gyvenimą. Užsitęsusio sielvarto sutrikimo terapija yra visapusiškas metodas, kuris pabrėžia aktyvų sąmoningą klausymąsi ir apima motyvacinius pokalbius, interaktyvų psichoedukaciją ir seriją patyriminių veiklų, suplanuotų per 16 sesijų kartą per savaitę. Ši terapija yra pirmasis sukurtas užsitęsusio sielvarto sutrikimo gydymo metodas ir šiuo metu turi stipriausią įrodymų bazę. Kelios kognityvinės elgesio terapijos, kurios taiko panašų požiūrį ir daugiausia dėmesio skiria sielvartui, taip pat parodė veiksmingumą.
Užsitęsusio sielvarto sutrikimo intervencijos yra skirtos padėti pacientams susitaikyti su artimo žmogaus mirtimi ir įveikti kliūtis, su kuriomis jie susiduria. Dauguma intervencijų taip pat apima pagalbą pacientams atgauti gebėjimą gyventi laimingą gyvenimą (pvz., atrasti stiprius pomėgius ar pagrindines vertybes ir palaikyti jų dalyvavimą susijusioje veikloje). 3 lentelėje pateikiamas šių terapijų turinys ir tikslai.
Trys atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai, kuriuose buvo vertinamas sielvarto sutrikimo terapijos pratęsimas, palyginti su veiksmingu depresijos gydymu, parodė, kad sielvarto sutrikimo terapijos pratęsimas buvo reikšmingai pranašesnis. Bandomojo tyrimo rezultatai parodė, kad sielvarto sutrikimo terapijos pratęsimas buvo pranašesnis už tarpasmeninę depresijos terapiją, o pirmasis vėlesnis atsitiktinių imčių tyrimas patvirtino šį atradimą, parodydamas 51 % klinikinio atsako dažnį pratęsiant sielvarto sutrikimo terapiją. Klinikinio atsako dažnis į tarpasmeninę terapiją buvo 28 % (P = 0,02) (klinikinis atsakas apibrėžtas kaip „reikšmingai pagerėjęs“ arba „labai reikšmingai pagerėjęs“ pagal klinikinių sudėtinių įspūdžių skalę). Antrasis tyrimas patvirtino šiuos rezultatus vyresnio amžiaus suaugusiesiems (vidutinis amžius – 66 metai), kuriame 71 % pacientų, gavusių ilgalaikę sielvarto sutrikimo terapiją, ir 32 %, gavusių tarpasmeninę terapiją, pasiekė klinikinį atsaką (P < 0,001).
Trečiajame tyrime, atliktame keturiuose tyrimų centruose, antidepresanto citalopramo ir placebo derinys su ilgalaikiu sielvarto sutrikimo gydymu arba į gedėjimą orientuota klinikine terapija buvo lyginamas su antidepresantu citalopramu ir placebu; Rezultatai parodė, kad ilgalaikio sielvarto sutrikimo gydymo kartu su placebu atsako dažnis (83 %) buvo didesnis nei gedėjimu orientuoto klinikinio gydymo kartu su citalopramu (69 %) (P = 0,05) ir placebo (54 %) (P < 0,01). Be to, citalopramo ir placebo veiksmingumas, vartojant juos kartu su gedėjimu orientuota klinikine terapija arba su ilgalaikiu sielvarto sutrikimo gydymu, nesiskyrė. Tačiau citalopramas kartu su ilgalaikiu sielvarto sutrikimo gydymu reikšmingai sumažino kartu pasireiškiančius depresijos simptomus, o citalopramas kartu su gedėjimu orientuota klinikine terapija to nesumažino.
Užsitęsusio sielvarto sutrikimo terapija apima ilgalaikės ekspozicijos terapijos strategiją, naudojamą PTSS atveju (kuri skatina pacientą apdoroti artimo žmogaus mirtį ir sumažinti vengimą), į modelį, kuris užsitęsusį sielvartą traktuoja kaip pomirtinį streso sutrikimą. Intervencijos taip pat apima santykių stiprinimą, darbą asmeninių vertybių ir asmeninių tikslų ribose bei ryšio su mirusiuoju jausmo stiprinimą. Kai kurie duomenys rodo, kad kognityvinė elgesio terapija PTSS atveju gali būti mažiau veiksminga, jei ji nesusitelkia į sielvartą, ir kad PTSS tipo ekspozicijos strategijos gali veikti per skirtingus mechanizmus, pratęsiant sielvarto sutrikimą. Yra keletas į liūdesį orientuotų terapijų, kuriose taikoma panaši kognityvinė elgesio terapija ir kurios yra veiksmingos tiek individams, tiek grupėms, taip pat ir užsitęsusio sielvarto sutrikimo atveju vaikams.
Klinikų specialistams, kurie negali teikti įrodymais pagrįstos priežiūros, rekomenduojame, kai tik įmanoma, nukreipti pacientus pas kitus specialistus ir, jei reikia, kas savaitę ar kas antrą savaitę stebėti jų būklę, taikant paprastas palaikomąsias priemones, orientuotas į sielvartą (4 lentelė). Telemedicina ir paciento savarankiška internetinė terapija taip pat gali būti veiksmingi būdai pagerinti prieigą prie priežiūros, tačiau savarankiškos terapijos metodų tyrimuose reikalinga asinchroninė terapeutų parama, kuri gali būti būtina gydymo rezultatams optimizuoti. Pacientams, kuriems nereaguoja į įrodymais pagrįstą psichoterapiją dėl užsitęsusio sielvarto sutrikimo, reikėtų atlikti pakartotinį įvertinimą, siekiant nustatyti fizinę ar psichinę ligą, galinčią sukelti simptomus, ypač tas, kurias galima sėkmingai gydyti tikslinėmis intervencijomis, pvz., potrauminio streso sutrikimą, depresiją, nerimą, miego sutrikimus ir piktnaudžiavimo psichoaktyviosiomis medžiagomis sutrikimus.
Pacientams, kuriems pasireiškia lengvi simptomai arba kurie nepasiekia nustatytos ribos ir kurie šiuo metu neturi galimybės gauti įrodymais pagrįsto užsitęsusio sielvarto sutrikimo gydymo, kliniciniai specialistai gali padėti teikdami palaikomąjį sielvarto valdymą. 4 lentelėje išvardyti paprasti šių gydymo būdų taikymo būdai.
Išklausymas ir sielvarto normalizavimas yra pagrindiniai principai. Psichoedukacija, paaiškinanti užsitęsusio sielvarto sutrikimą, jo ryšį su bendru sielvartu ir tai, kas gali padėti, dažnai suteikia pacientams ramybę ir gali padėti jiems jaustis mažiau vienišiems bei labiau tikėtis, kad pagalba yra prieinama. Šeimos narių ar artimų draugų įtraukimas į psichologinį švietimą apie užsitęsusio sielvarto sutrikimą gali pagerinti jų gebėjimą teikti paramą ir užjausti kenčiantįjį.
Aiškiai pasakius pacientams, kad mūsų tikslas – skatinti natūralų procesą, padėti jiems išmokti gyventi be mirusiojo ir spręsti problemas, trukdančias šiam procesui, pacientams gali būti lengviau dalyvauti gydyme. Gydytojai gali skatinti pacientus ir jų šeimas priimti sielvartą kaip natūralią reakciją į artimo žmogaus mirtį ir neteigti, kad sielvartas baigėsi. Svarbu, kad pacientai nebijotų, jog jų bus paprašyta nutraukti gydymą, pamirštant, keičiant gyvenimą ar paliekant artimuosius. Gydytojai gali padėti pacientams suprasti, kad bandymas prisitaikyti prie artimo žmogaus mirties gali sumažinti jų sielvartą ir sukurti labiau patenkinantį nuolatinio ryšio su mirusiuoju jausmą.
Neapibrėžtumo sritis
Šiuo metu nėra tinkamų neurobiologinių tyrimų, kurie paaiškintų užsitęsusio sielvarto sutrikimo patogenezę, nėra vaistų ar kitų neurofiziologinių gydymo būdų, kurie perspektyviniuose klinikiniuose tyrimuose būtų veiksmingi gydant užsitęsusio sielvarto sutrikimo simptomus, ir nėra visiškai išbandytų vaistų. Literatūroje buvo rastas tik vienas perspektyvus, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas vaisto tyrimas, ir, kaip minėta anksčiau, šis tyrimas neįrodė, kad citalopramas veiksmingai pailgina sielvarto sutrikimo simptomus, tačiau derinamas su užsitęsusio sielvarto sutrikimo terapija, jis turėjo didesnį poveikį kombinuotiems depresijos simptomams. Akivaizdu, kad reikia daugiau tyrimų.
Norint nustatyti skaitmeninės terapijos veiksmingumą, būtina atlikti tyrimus su atitinkamomis kontrolinėmis grupėmis ir pakankama statistine galia. Be to, užsitęsusio sielvarto sutrikimo diagnozavimo dažnis lieka neaiškus dėl vienodų epidemiologinių tyrimų trūkumo ir didelės diagnozavimo dažnio įvairovės dėl skirtingų mirties aplinkybių.
Įrašo laikas: 2024 m. spalio 26 d.