naujienos

Kadaise gydytojai tikėjo, kad darbas yra asmeninės tapatybės ir gyvenimo tikslų pagrindas, o medicinos praktikavimas – kilni profesija, turinti stiprų misijos jausmą. Tačiau vis labiau pelno siekianti ligoninės veikla ir kinų medicinos studentų, rizikuojančių gyvybe, bet mažai uždirbančių COVID-19 epidemijos metu, situacija privertė kai kuriuos jaunus gydytojus manyti, kad medicinos etika nyksta. Jie tiki, kad misijos jausmas yra ginklas įveikti hospitalizuotus gydytojus, būdas priversti juos susitaikyti su atšiauriomis darbo sąlygomis.

Austinas Wittas neseniai baigė bendrosios praktikos gydytojo rezidentūrą Duke universitete. Jis matė, kaip jo giminaičiai, dirbantys angliakasybos srityje, sirgo profesinėmis ligomis, tokiomis kaip mezotelioma, ir bijojo ieškoti geresnės darbo aplinkos, bijodami keršto už protestus prieš darbo sąlygas. Wittas matė didelę kompaniją dainuojantį ir mane pasirodantį, bet mažai dėmesio skyrė skurdžioms bendruomenėms už jų ribų. Būdamas pirmąja savo šeimos karta, studijavusia universitete, jis pasirinko karjeros kelią, kuris skyrėsi nuo jo protėvių, dirbančių angliakasybos srityje, tačiau nenorėjo savo darbo apibūdinti kaip „pašaukimo“. Jis mano, kad „šis žodis naudojamas kaip ginklas praktikantams užkariauti – būdas priversti juos susitaikyti su atšiauriomis darbo sąlygomis“.
Nors Witto atmetimas „medicinos kaip misijos“ koncepcijos gali kilti iš jo unikalios patirties, jis nėra vienintelis, kritiškai vertinantis darbo vaidmenį mūsų gyvenime. Visuomenei apmąstant „darbo centriškumą“ ir ligoninėms transformuojantis į korporacinę veiklą, aukos dvasią, kuri kadaise gydytojams teikė psichologinį pasitenkinimą, vis dažniau keičia jausmas, kad „mes esame tik krumpliaračiai kapitalizmo ratuose“. Ypač internams tai akivaizdžiai tėra darbas, o griežti medicinos praktikos reikalavimai prieštarauja kylantiems geresnio gyvenimo idealams.
Nors aukščiau pateikti svarstymai gali būti tik individualios idėjos, jie turi didžiulę įtaką naujos kartos gydytojų rengimui ir galiausiai pacientų valdymui. Mūsų karta turi galimybę pagerinti klinikinių gydytojų gyvenimą kritikos pagalba ir optimizuoti sveikatos priežiūros sistemą, dėl kurios sunkiai dirbome; tačiau nusivylimas taip pat gali paskatinti mus atsisakyti savo profesinių pareigų ir dar labiau sutrikdyti sveikatos priežiūros sistemą. Norint išvengti šio užburto rato, būtina suprasti, kurios jėgos už medicinos ribų keičia žmonių požiūrį į darbą ir kodėl medicina yra ypač jautri šiems vertinimams.

Nuo misijos iki darbo?
COVID-19 epidemija paskatino visos Amerikos diskusiją apie darbo svarbą, tačiau žmonių nepasitenkinimas atsirado gerokai prieš COVID-19 epidemiją. Derekas iš „The Atlantic“.
2019 m. vasarį Thompsonas parašė straipsnį, kuriame aptarė beveik šimtmetį trukusį amerikiečių požiūrį į darbą – nuo ​​ankstyviausio „darbo“ iki vėlesnės „karjeros“ ir „misijos“, ir pristatė „darbo sampratą“ – tai yra, išsilavinęs elitas paprastai tiki, kad darbas yra „asmeninės tapatybės ir gyvenimo tikslų pagrindas“.
Thompsonas mano, kad toks darbo šventinimo metodas paprastai nėra patartinas. Jis pristatė specifinę tūkstantmečio kartos (gimusių 1981–1996 m.) situaciją. Nors kūdikių bumo kartos tėvai skatina tūkstantmečio kartą ieškoti aistringo darbo, po studijų jie yra apkrauti didžiulėmis skolomis, o užimtumo aplinka nėra gera, darbas nestabilus. Jie priversti dirbti be pasiekimų jausmo, visą dieną išsekę ir puikiai suvokdami, kad darbas nebūtinai atneš įsivaizduojamą atlygį.
Atrodo, kad ligoninių korporacinis valdymas pasiekė kritikos ribą. Kadaise ligoninės daug investavo į rezidentų gydytojų mokymą, ir tiek ligoninės, tiek gydytojai buvo įsipareigoję aptarnauti pažeidžiamas grupes. Tačiau šiais laikais daugumos ligoninių – net vadinamųjų ne pelno siekiančių ligoninių – vadovybė vis labiau teikia pirmenybę finansinei sėkmei. Kai kurios ligoninės internus laiko labiau „pigia darbo jėga su prasta atmintimi“, o ne gydytojais, prisiimančiais atsakomybę už medicinos ateitį. Kadangi švietimo misija vis labiau tampa priklausoma nuo korporacinių prioritetų, tokių kaip ankstyvas išrašymas ir sąskaitų išrašymas, aukojimosi dvasia tampa mažiau patraukli.
Dėl epidemijos poveikio darbuotojų išnaudojimo jausmas vis stiprėjo, dar labiau sustiprindamas žmonių nusivylimą: nors praktikantai dirba ilgesnes valandas ir prisiima didžiulę asmeninę riziką, jų draugai technologijų ir finansų srityse gali dirbti iš namų ir krizės metu dažnai susikurti turtus. Nors medicininis mokymas visada reiškia ekonominį pasitenkinimo vėlavimą, pandemija smarkiai padidino šį neteisingumo jausmą: jei esate apkrautas skolomis, jūsų pajamos vos gali sumokėti nuomą; „Instagram“ tinkle matote egzotiškas draugų, dirbančių iš namų, nuotraukas, bet turite pakeisti intensyviosios terapijos skyrių savo kolegoms, kurių nėra dėl COVID-19. Kaip galite nekvestionuoti savo darbo sąlygų teisingumo? Nors epidemija praėjo, šis neteisingumo jausmas vis dar egzistuoja. Kai kurie gydytojai rezidentai mano, kad vadinti medicinos praktiką misija yra teiginys „nuryti savo pasididžiavimą“.
Kol darbo etika kyla iš įsitikinimo, kad darbas turėtų būti prasmingas, gydytojų profesija vis tiek žada pasiekti dvasinį pasitenkinimą. Tačiau tiems, kuriems šis pažadas atrodo tuščias, medicinos specialistai nuvilia labiau nei kitų profesijų atstovai. Kai kuriems praktikantams medicina yra „smurtinė“ sistema, galinti išprovokuoti jų pyktį. Jie apibūdina plačiai paplitusį neteisybę, praktikantų išnaudojimą ir dėstytojų bei personalo požiūrį, kurie nenori susidurti su socialine neteisybe. Jiems žodis „misija“ reiškia moralinio pranašumo jausmą, kurio medicinos praktika dar neiškovojo.
Rezidentė gydytoja paklausė: „Ką žmonės turi omenyje sakydami, kad medicina yra „misija“? Kokią misiją jie jaučia turintys?“ Studijuodama mediciną ją vargino sveikatos priežiūros sistemos nepagarba žmonių skausmui, netinkamas elgesys su marginalizuotomis gyventojų grupėmis ir polinkis daryti blogiausias prielaidas apie pacientus. Stažuotės ligoninėje metu staiga mirė kalėjimo pacientas. Dėl taisyklių jis buvo surakintas antrankiais ir nutrauktas ryšys su šeima. Jo mirtis privertė šį medicinos studentą suabejoti medicinos esme. Ji užsiminė, kad mūsų dėmesys sutelktas į biomedicinos problemas, o ne į skausmą, ir atsakė: „Nenoriu būti šios misijos dalimi.“
Svarbiausia, kad daugelis gydančių gydytojų sutinka su Thompsono požiūriu, kad jie prieštarauja tam, jog darbas būtų naudojamas jų tapatybei apibrėžti. Kaip paaiškino Wittas, klaidingas žodžio „misija“ šventumo jausmas verčia žmones manyti, kad darbas yra svarbiausias jų gyvenimo aspektas. Šis teiginys ne tik susilpnina daugelį kitų prasmingų gyvenimo aspektų, bet ir leidžia manyti, kad darbas gali būti nestabilus tapatybės šaltinis. Pavyzdžiui, Witto tėvas yra elektrikas ir, nepaisant puikių darbo rezultatų, per pastaruosius 11 metų jis 8 metus buvo bedarbis dėl federalinio finansavimo nepastovumo. Wittas sakė: „Amerikos darbuotojai yra daugiausia užmiršti darbuotojai. Manau, kad gydytojai nėra išimtis, jie tiesiog kapitalizmo krumpliaračiai.“
Nors sutinku, kad korporatizacija yra pagrindinė sveikatos priežiūros sistemos problemų priežastis, vis tiek turime rūpintis pacientais esamoje sistemoje ir ugdyti naują gydytojų kartą. Nors žmonės gali atmesti darboholizmą, jie neabejotinai tikisi rasti gerai apmokytų gydytojų bet kuriuo metu, kai jie patys ar jų šeimos nariai serga. Taigi, ką reiškia laikyti gydytojus darbu?

atsipalaiduoti

Rezidentūros metu Witt rūpinosi gana jauna paciente. Kaip ir daugelis pacienčių, jos draudimo apsauga yra nepakankama, be to, ji serga keliomis lėtinėmis ligomis, todėl jai reikia vartoti daug vaistų. Ji dažnai guli ligoninėje, o šį kartą buvo paguldyta dėl abipusės giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos. Ji buvo išrašyta su vieno mėnesio senumo apiksabanu. Witt matė daug pacientų, kenčiančių nuo nepakankamo draudimo, todėl jis skeptiškai vertina pacientų žodžius, kad vaistinė jai pažadėjo naudoti farmacijos kompanijų siūlomus kuponus nenutraukiant antikoaguliantų gydymo. Per kitas dvi savaites jis suplanavo jai tris vizitus ne paskirtoje ambulatorinėje klinikoje, tikėdamasis išvengti pakartotinės hospitalizacijos.
Tačiau praėjus 30 dienų po išrašymo, ji parašė Witt žinutę, kad jos apiksabanas sunaudotas; vaistinė jai pasakė, kad dar vienas pirkinys kainuos 750 USD, kurių ji visiškai negali sau leisti. Kiti antikoaguliantai taip pat buvo neįperkami, todėl Witt ją paguldė į ligoninę ir paprašė pereiti prie varfarino, nes žinojo, kad tik delsia. Kai pacientas atsiprašė už „problemas“, Witt atsakė: „Prašau, nebūkite dėkingi už mano bandymą jums padėti. Jei kas nors negerai, tai tik todėl, kad ši sistema jus taip nuvylė, kad aš net negaliu gerai atlikti savo darbo.“
Wittas medicinos praktiką laiko darbu, o ne misija, tačiau tai akivaizdžiai nesumažina jo noro dėti visas pastangas dėl pacientų. Tačiau mano interviu su gydančiais gydytojais, švietimo skyrių vadovais ir klinikiniais gydytojais parodė, kad pastangos neleisti darbui suvalgyti gyvenimo netyčia didina pasipriešinimą medicininio išsilavinimo reikalavimams.
Keletas dėstytojų aprašė vyraujantį „atsilikimo“ mentalitetą, kai didėja nekantrumas dėl švietimo reikalavimų. Kai kurie ikiklinikinių studijų studentai nedalyvauja privalomoje grupinėje veikloje, o praktikantai kartais atsisako dalyvauti peržiūroje. Kai kurie studentai tvirtina, kad reikalavimas skaityti pacientų informaciją ar ruoštis susitikimams pažeidžia budėjimo grafiko taisykles. Kadangi studentai nebedalyvauja savanoriškoje lytinio švietimo veikloje, dėstytojai taip pat pasitraukė iš šios veiklos. Kartais, kai dėstytojai sprendžia pravaikštų problemas, su jais gali būti elgiamasi grubiai. Projekto direktorė man pasakė, kad kai kurie gydytojai rezidentai, regis, mano, jog jų nebuvimas privalomuose ambulatoriniuose vizituose nėra didelė problema. Ji sakė: „Jei tai būtų aš, tikrai būčiau labai šokiruota, bet jie nemano, kad tai profesinės etikos ar mokymosi galimybių praradimo klausimas.“
Nors daugelis pedagogų pripažįsta, kad normos keičiasi, nedaugelis nori viešai komentuoti. Dauguma žmonių reikalauja, kad jų tikrieji vardai būtų nuslėpti. Daugelis žmonių nerimauja, kad padarė iš kartos į kartą perduodamą klaidą – sociologų vadinamus „dabarties vaikais“ – manydami, kad jų mokymai yra pranašesni už kitos kartos. Tačiau, nors pripažįstama, kad besimokantieji gali atpažinti pagrindines ribas, kurių ankstesnė karta nesuprato, taip pat yra priešinga nuomonė, kad mąstymo pokytis kelia grėsmę profesinei etikai. Vienos švietimo kolegijos dekanas apibūdino studentų, atitrūkusių nuo realaus pasaulio, jausmą. Jis atkreipė dėmesį, kad net grįžę į auditoriją kai kurie studentai vis tiek elgiasi taip, kaip elgiasi virtualiame pasaulyje. Ji sakė: „Jie nori išjungti kamerą ir palikti ekraną tuščią.“ Ji norėjo pasakyti: „Sveiki, jūs nebenaudojate „Zoom“...“
Kaip rašytojui, ypač duomenų stokojančioje srityje, labiausiai nerimauju, kad galiu pasirinkti įdomių anekdotų, kurie atitiktų mano paties išankstinius nusistatymus. Tačiau man sunku ramiai analizuoti šią temą: kaip trečios kartos gydytojas, savo vaikystėje pastebėjau, kad mano mylimų žmonių požiūris į medicinos praktiką yra ne tiek darbas, kiek gyvenimo būdas. Vis dar tikiu, kad gydytojo profesija yra šventa. Tačiau nemanau, kad dabartiniai iššūkiai atspindi atskirų studentų atsidavimo ar potencialo stoką. Pavyzdžiui, dalyvaudamas mūsų kasmetinėje kardiologijos tyrėjų atrankos mugėje, mane visada žavi praktikantų talentai ir talentai. Tačiau, nors iššūkiai, su kuriais susiduriame, yra labiau kultūriniai nei asmeniniai, vis tiek lieka klausimas: ar darbovietės požiūrio pokyčiai, mūsų manymu, yra realūs?
Į šį klausimą sunku atsakyti. Po pandemijos daugybė straipsnių, nagrinėjančių žmogaus mąstymą, išsamiai aprašė ambicijų pabaigą ir „tylaus pasitraukimo“ atsiradimą. Gulėti plokščiai „iš esmės reiškia atsisakymą pranokti save darbe“. Platesni darbo rinkos duomenys taip pat rodo šias tendencijas. Pavyzdžiui, tyrimas parodė, kad pandemijos metu dideles pajamas gaunančių ir labai išsilavinusių vyrų darbo valandos buvo santykinai sutrumpėjusios, ir ši grupė jau buvo linkusi dirbti ilgiausias valandas. Tyrėjai spėja, kad „gulėjimo plokščiai“ reiškinys ir darbo bei asmeninio gyvenimo pusiausvyros siekis galėjo prisidėti prie šių tendencijų, tačiau priežastinis ryšys ir poveikis nebuvo nustatyti. Iš dalies taip yra todėl, kad mokslu sunku užfiksuoti emocinius pokyčius.
Pavyzdžiui, ką „tylus atsistatydinimas“ reiškia klinikiniams gydytojams, internams ir jų pacientams? Ar netinkama tyliai nakties metu informuoti pacientus, kad KT ataskaita, rodanti rezultatus 16 val., gali rodyti metastazavusį vėžį? Manau, kad taip. Ar toks neatsakingas požiūris sutrumpins pacientų gyvenimo trukmę? Mažai tikėtina. Ar mokymo laikotarpiu susiformavę darbo įpročiai paveiks mūsų klinikinę praktiką? Žinoma, kad paveiksiu. Tačiau atsižvelgiant į tai, kad daugelis veiksnių, turinčių įtakos klinikiniams rezultatams, laikui bėgant gali keistis, beveik neįmanoma suprasti priežastinio ryšio tarp dabartinio požiūrio į darbą ir būsimos diagnostikos bei gydymo kokybės.

Spaudimas iš bendraamžių
Daug literatūros dokumentuoja mūsų jautrumą kolegų darbo elgesiui. Tyrime buvo nagrinėjama, kaip efektyvaus darbuotojo įtraukimas į pamainą veikia maisto prekių parduotuvių kasininkų darbo efektyvumą. Kadangi klientai dažnai pereina nuo lėtų kasų komandų prie kitų greitai besikeičiančių komandų, efektyvaus darbuotojo įtraukimas gali sukelti „nemokamo naudojimo“ problemą: kiti darbuotojai gali sumažinti savo darbo krūvį. Tačiau tyrėjai nustatė priešingai: kai įtraukiami labai efektyvūs darbuotojai, kitų darbuotojų darbo efektyvumas iš tikrųjų pagerėja, bet tik tuo atveju, jei jie gali pamatyti to labai efektyvaus darbuotojo komandą. Be to, šis poveikis yra ryškesnis tarp kasininkų, kurie žino, kad vėl dirbs su tuo darbuotoju. Vienas iš tyrėjų, Enrico Moretti, man pasakė, kad pagrindinė priežastis gali būti socialinis spaudimas: kasininkams rūpi jų kolegų nuomonė ir jie nenori būti neigiamai įvertinti už tai, kad yra tingūs.
Nors rezidentūra man labai patinka, dažnai viso proceso metu skundžiuosi. Šiuo metu negaliu nesigąsti prisiminti scenų, kuriose vengiau direktorių ir bandžiau išvengti darbo. Tačiau tuo pat metu keli vyresnieji gydytojai rezidentai, kuriuos kalbinau šioje ataskaitoje, aprašė, kaip naujos normos, pabrėžiančios asmeninę gerovę, gali platesniu mastu pakenkti profesinei etikai – tai sutampa su Moretti tyrimų išvadomis. Pavyzdžiui, studentė pripažįsta „asmeninių“ arba „psichinės sveikatos“ dienų poreikį, tačiau atkreipia dėmesį, kad didelė medicinos praktikos rizika neišvengiamai padidins atostogų prašymo standartus. Ji prisiminė, kad ilgą laiką dirbo intensyviosios terapijos skyriuje su žmogumi, kuris nesirgo, ir šis elgesys buvo užkrečiamas, o tai taip pat paveikė jos pačios asmeninių atostogų prašymo slenkstį. Ji teigė, kad dėl kelių savanaudiškų asmenų rezultatas yra „lenktynės į dugną“.
Kai kurie žmonės mano, kad daugeliu atžvilgių nepateisinome šiandien apmokytų gydytojų lūkesčių ir padarė išvadą: „Atimame iš jaunų gydytojų jų gyvenimo prasmę“. Kadaise abejojau šiuo požiūriu. Tačiau laikui bėgant pamažu sutinku su šiuo požiūriu, kad esminė problema, kurią turime išspręsti, yra panaši į klausimą „ar višta deda kiaušinius, ar vištos deda kiaušinius“. Ar medicininis mokymas prarado prasmę tiek, kad žmonių vienintelė natūrali reakcija yra laikyti jį darbu? Arba, kai mediciną traktuojate kaip darbą, ar ji tampa darbu?

Kam mes tarnaujame
Kai paklausiau Witto apie skirtumą tarp jo atsidavimo pacientams ir tų, kurie mediciną laiko savo misija, jis papasakojo savo senelio istoriją. Jo senelis buvo profsąjungos elektrikas rytų Tenesyje. Būdamas trisdešimties, sprogo didelė mašina energijos gamybos įmonėje, kurioje jis dirbo. Kitas elektrikas buvo įstrigęs gamyklos viduje, ir Witto senelis nedvejodamas puolė į ugnį jį gelbėti. Nors abu galiausiai išsigelbėjo, Witto senelis įkvėpė daug tirštų dūmų. Wittas nesigilino į savo senelio didvyriškus veiksmus, bet pabrėžė, kad jei jo senelis būtų miręs, energijos gamybos rytų Tenesyje reikalai galbūt nebūtų labai pasikeitę. Įmonei senelio gyvybė gali būti paaukota. Witto nuomone, jo senelis puolė į ugnį ne todėl, kad tai buvo jo darbas ar todėl, kad jautėsi pašauktas tapti elektriku, bet todėl, kad kažkam reikėjo pagalbos.
Wittas taip pat turi panašią nuomonę apie savo, kaip gydytojo, vaidmenį. Jis sakė: „Net jei mane trenks žaibas, visa medicinos bendruomenė toliau dirbs beprotiškai.“ Witto atsakomybės jausmas, kaip ir jo senelio, neturi nieko bendra su lojalumu ligoninei ar darbo sąlygomis. Pavyzdžiui, jis atkreipė dėmesį, kad aplink jį yra daug žmonių, kuriems reikia pagalbos gaisro metu. Jis sakė: „Aš duoju pažadą tiems žmonėms, o ne ligoninėms, kurios mus engia.“
Prieštaravimas tarp Witto nepasitikėjimo ligonine ir jo įsipareigojimo pacientams atspindi moralinę dilemą. Medicinos etika, regis, rodo nuosmukio požymių, ypač kartai, kuri labai susirūpinusi dėl sisteminių klaidų. Tačiau jei mūsų būdas spręsti sistemines klaidas yra perkelti mediciną iš savo centro į periferiją, mūsų pacientai gali patirti dar didesnį skausmą. Gydytojo profesija kažkada buvo laikoma verta aukos, nes žmogaus gyvybė yra nepaprastai svarbi. Nors mūsų sistema pakeitė mūsų darbo pobūdį, tai nepakeitė pacientų interesų. Tikėjimas, kad „dabartis nėra tokia gera kaip praeitis“, gali būti tiesiog klišės kartos šališkumas. Tačiau automatinis šio nostalgiško jausmo neigimas taip pat gali lemti ne mažiau problemiškus kraštutinumus: tikėjimą, kad viskas, kas buvo praeityje, neverta branginti. Nemanau, kad medicinos srityje taip yra.
Mūsų karta gavo mokymus pasibaigus 80 valandų darbo savaitės sistemai, ir kai kurie mūsų vyresnieji gydytojai mano, kad mes niekada neatitiksime jų standartų. Aš žinau jų požiūrį, nes jie jį atvirai ir aistringai reiškė. Šiandienos įtemptų kartų santykių skirtumas yra tas, kad tapo sunkiau atvirai aptarti švietimo iššūkius, su kuriais susiduriame. Tiesą sakant, būtent ši tyla patraukė mano dėmesį į šią temą. Suprantu, kad gydytojo tikėjimas savo darbu yra asmeninis; nėra „teisingo“ atsakymo į klausimą, ar medicinos praktika yra darbas, ar misija. Ko aš iki galo nesuprantu, tai kodėl bijojau išsakyti savo tikras mintis rašydamas šį straipsnį. Kodėl mintis, kad rezidentų ir gydytojų aukos yra vertos to, tampa vis labiau tabu?