naujienos

Pagrindinės mirties nuo širdies ligų priežastys yra širdies nepakankamumas ir piktybinės aritmijos, kurias sukelia skilvelių virpėjimas. RAFT tyrimo rezultatai, paskelbti 2010 m. NEJM, parodė, kad implantuojamo kardioverterio defibriliatoriaus (IKD) ir optimalaus vaistų vartojimo derinys su širdies resinchronizacija (ŠRT) reikšmingai sumažino mirties ar hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo riziką. Tačiau publikavimo metu, turint omenyje tik 40 mėnesių stebėjimo laikotarpį, ilgalaikė šios gydymo strategijos vertė nėra aiški.

Padidėjus veiksmingo gydymo apimčiai ir ilgėjant vartojimo laikui, pagerėjo klinikinis pacientų, sergančių mažos išstūmimo frakcijos širdies nepakankamumu, veiksmingumas. Atsitiktinės atrankos kontroliuojamuose tyrimuose paprastai vertinamas gydymo veiksmingumas ribotą laikotarpį, o jo ilgalaikį veiksmingumą gali būti sunku įvertinti pasibaigus tyrimui, nes kontrolinės grupės pacientai gali pereiti į bandomąją grupę. Kita vertus, jei naujas gydymas tiriamas pacientams, sergantiems išplitusiu širdies nepakankamumu, jo veiksmingumas gali greitai paaiškėti. Tačiau ankstyvas gydymo pradėjimas, kol širdies nepakankamumo simptomai dar nėra tokie sunkūs, gali turėti didesnį teigiamą poveikį rezultatams praėjus keleriems metams po tyrimo pabaigos.

RAFT (Resinchronizacijos ir defibriliacijos terapijos tyrimas sergantiesiems Ambed širdies nepakankamumu), kuriuo buvo vertinamas širdies resinchronizacijos (CRT) klinikinis veiksmingumas, parodė, kad CRT buvo veiksminga daugumai pacientų, sergančių II klasės Niujorko širdies nepakankamumu pagal Niujorko širdies draugijos (NYHA) klasifikaciją: vidutiniškai 40 mėnesių stebėjimo laikotarpiu CRT sumažino mirtingumą ir hospitalizaciją pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu. Po beveik 14 metų trukmės stebėjimo aštuoniuose centruose, kuriuose dalyvavo daugiausiai pacientų RAFT tyrime, rezultatai parodė, kad išgyvenamumas toliau gerėja.

Pagrindiniame tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys III laipsnio NYHA arba IV laipsnio ambulatoriniu širdies nepakankamumu, CRT sumažino simptomus, pagerino fizinį krūvį ir sumažino hospitalizacijų skaičių. Vėlesnio širdies resinchronizacijos – širdies nepakankamumo (CARE-HF) tyrimo duomenys parodė, kad pacientai, kuriems buvo taikyta CRT ir standartiniai vaistai (be implantuojamo kardioverterio-defibriliatoriaus [IKD]), išgyveno ilgiau nei tie, kurie buvo taikyti tik vaistai. Šie tyrimai parodė, kad CRT palengvino mitralinio regurgitacijos ir širdies remodeliacijos simptomus, pagerino kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją. Tačiau klinikinė CRT nauda pacientams, sergantiems II laipsnio NYHA širdies nepakankamumu, tebėra prieštaringa. Iki 2010 m. RAFT tyrimo rezultatai parodė, kad pacientų, kuriems buvo taikyta CRT kartu su ICD (CRT-D), išgyvenamumas buvo geresnis ir jie buvo mažiau hospitalizuojami nei tiems, kuriems buvo taikytas tik ICD.

Naujausi duomenys rodo, kad tiesioginis stimuliavimas kairiosios Hiso pluošto šakos srityje, o ne KRT laidų įvedimas per vainikinę sinusą, gali duoti tokius pačius ar geresnius rezultatus, todėl entuziazmas gydyti KRT pacientams, sergantiems lengvu širdies nepakankamumu, gali dar labiau išaugti. Nedidelis atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame ši technika buvo taikoma pacientams, kuriems buvo indikacijos KRT ir kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija buvo mažesnė nei 50 %, parodė didesnę sėkmingos elektrodų implantacijos tikimybę ir didesnį kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos pagerėjimą, palyginti su pacientais, kuriems buvo taikoma įprastinė KRT. Tolesnis stimuliavimo laidų ir kateterio apvalkalų optimizavimas gali pagerinti fiziologinį atsaką į KRT ir sumažinti chirurginių komplikacijų riziką.

SOLVD tyrimo metu pacientai, kuriems pasireiškė širdies nepakankamumo simptomai ir kurie tyrimo metu vartojo enalaprilį, išgyveno ilgiau nei tie, kurie tyrimo metu vartojo placebą; Tačiau po 12 stebėjimo metų išgyvenamumas enalaprilio grupėje sumažėjo iki panašaus lygio kaip ir placebo grupėje. Priešingai, tarp besimptomių pacientų enalaprilio grupės išgyvenamumas per 3 metų tyrimą nebuvo didesnis nei placebo grupės, tačiau po 12 stebėjimo metų šių pacientų išgyvenamumas buvo žymiai didesnis nei placebo grupės. Žinoma, pasibaigus tyrimo laikotarpiui, AKF inhibitoriai buvo plačiai vartojami.

Remiantis SOLVD ir kitų svarbių širdies nepakankamumo tyrimų rezultatais, gairėse rekomenduojama pradėti vartoti vaistus nuo simptominio širdies nepakankamumo prieš atsirandant širdies nepakankamumo simptomams (B stadija). Nors RAFT tyrimo metu pacientams pasireiškė tik lengvi širdies nepakankamumo simptomai, beveik 80 procentų jų mirė po 15 metų. Kadangi KRT gali reikšmingai pagerinti pacientų širdies funkciją, gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą, kuo ankstyvesnio širdies nepakankamumo gydymo principas dabar gali apimti ir KRT, ypač tobulėjant KRT technologijoms ir tampant patogesnėms bei saugesnėms naudoti. Pacientams, kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija maža, mažesnė tikimybė padidinti išstūmimo frakciją vien vaistais, todėl KRT galima pradėti kuo greičiau po kairiojo Hiso pluošto blokados diagnozės. Pacientų, kuriems pasireiškia besimptomė kairiojo skilvelio disfunkcija, nustatymas atliekant biomarkerių patikrą galėtų padėti skatinti veiksmingų gydymo būdų, kurie galėtų lemti ilgesnį ir kokybiškesnį išgyvenamumą, taikymą.

Reikėtų pažymėti, kad nuo tada, kai buvo paskelbti pirmieji RAFT tyrimo rezultatai, širdies nepakankamumo farmakologinio gydymo srityje padaryta didelė pažanga, įskaitant enkefalinų inhibitorius ir SGLT-2 inhibitorius. CRT gali pagerinti širdies funkciją, tačiau nedidina širdies apkrovos ir tikimasi, kad atliks papildomąjį vaidmenį vaistų terapijoje. Tačiau CRT poveikis pacientų, gydytų naujuoju vaistu, išgyvenamumui nėra aiškus.