naujienos

Nemiga yra dažniausias miego sutrikimas, apibrėžiamas kaip miego sutrikimas, pasireiškiantis tris ar daugiau naktų per savaitę, trunkantis ilgiau nei tris mėnesius ir nesukeliantis miego galimybių trūkumo. Apie 10 % suaugusiųjų atitinka nemigos kriterijus, o dar 15–20 % praneša apie retkarčiais pasireiškiančius nemigos simptomus. Ilgalaikė nemiga sergantiems pacientams yra didesnė rizika susirgti didžiąja depresija, hipertenzija, Alzheimerio liga ir prarasti darbingumą.

Klinikiniai klausimai

Nemigos požymiai yra nepatenkinama miego kokybė ar trukmė, kartu su sunkumais užmigti ar išlaikyti miegą, taip pat didelis psichinis stresas ar dienos disfunkcija. Nemiga yra miego sutrikimas, kuris pasireiškia tris ar daugiau naktų per savaitę, trunka ilgiau nei tris mėnesius ir nėra sukeltas ribotų miego galimybių. Nemiga dažnai pasireiškia kartu su kitomis fizinėmis ligomis (pvz., skausmu), psichinėmis ligomis (pvz., depresija) ir kitais miego sutrikimais (pvz., neramių kojų sindromu ir miego apnėja).

Nemiga yra dažniausias miego sutrikimas tarp bendrosios populiacijos ir viena iš dažniausiai minimų problemų, kai pacientai kreipiasi pagalbos į pirminės medicinos įstaigas, tačiau dažnai lieka negydoma. Apie 10 % suaugusiųjų atitinka nemigos kriterijus, o dar 15–20 % suaugusiųjų praneša apie retkarčiais pasireiškiančius nemigos simptomus. Nemiga dažniau pasireiškia moterims ir žmonėms, turintiems psichinių ar fizinių problemų, o jos paplitimas didės vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms, taip pat perimenopauzės ir menopauzės metu. Vis dar labai mažai žinome apie nemigos patologinius ir fiziologinius mechanizmus, tačiau šiuo metu manoma, kad psichologinis ir fiziologinis perstimuliavimas yra pagrindiniai jos požymiai.

Nemiga gali būti situacinė arba atsitiktinė, tačiau daugiau nei 50 % pacientų patiria nuolatinę nemigą. Pirmoji nemiga paprastai kyla dėl įtemptos gyvenamosios aplinkos, sveikatos problemų, neįprasto darbo grafiko arba kelionių per kelias laiko juostas (laiko skirtumas). Nors dauguma žmonių grįžta prie normalaus miego prisitaikę prie ją sukeliančių įvykių, tie, kurie linkę į nemigą, gali patirti lėtinę nemigą. Psichologiniai, elgesio ar fiziniai veiksniai dažnai sukelia ilgalaikius miego sutrikimus. Ilgalaikė nemiga yra susijusi su padidėjusia didžiosios depresijos, hipertenzijos, Alzheimerio ligos ir darbingumo praradimo rizika.

Nemigos įvertinimas ir diagnozė grindžiami išsamiu ligos istorijos tyrimu, simptomų, ligos eigos, gretutinių ligų ir kitų sukeliančių veiksnių registravimu. 24 valandų miego ir pabudimo elgesio įrašymas gali padėti nustatyti daugiau elgesio ir aplinkos intervencijos tikslų. Pacientų pateiktos vertinimo priemonės ir miego dienoraščiai gali suteikti vertingos informacijos apie nemigos simptomų pobūdį ir sunkumą, padėti nustatyti kitus miego sutrikimus ir stebėti gydymo eigą.

Strategija ir įrodymai

Dabartiniai nemigos gydymo metodai apima receptinius ir nereceptinius vaistus, psichologinę ir elgesio terapiją (dar vadinamą kognityvine elgesio terapija [KET-I] nemigai gydyti) ir adjuvantinę bei alternatyviąją terapiją. Įprasta pacientų gydymo trajektorija yra pirmiausia vartoti nereceptinius vaistus, o po to, kreipusis į gydytoją, vartoti receptinius vaistus. Nedaug pacientų gauna KET-I gydymą, iš dalies dėl gerai apmokytų terapeutų trūkumo.

CBTI-I
KET-I apima strategijų seriją, skirtą pakeisti elgesio modelius ir psichologinius veiksnius, sukeliančius nemigą, tokius kaip per didelis nerimas ir neigiami įsitikinimai apie miegą. Pagrindinis KET-I turinys apima elgesio ir miego planavimo strategijas (miego ribojimą ir stimulų kontrolę), atsipalaidavimo metodus, psichologines ir kognityvines intervencijas (arba abi), skirtas pakeisti neigiamus įsitikinimus ir per didelį susirūpinimą dėl nemigos, taip pat miego higienos švietimą. Kiti psichologinės intervencijos metodai, tokie kaip priėmimo ir įsipareigojimo terapija bei sąmoningumu grįsta terapija, taip pat buvo naudojami nemigai gydyti, tačiau yra nedaug duomenų, patvirtinančių jų veiksmingumą, ir juos reikia taikyti gana ilgą laiką, kad būtų pasiektas teigiamas poveikis. KET-I yra receptinė terapija, orientuota į miegą ir orientuota į problemą. Paprastai ją vadovauja psichikos sveikatos terapeutas (pvz., psichologas) 4–8 konsultacijų metu. Yra įvairių KET-I įgyvendinimo metodų, įskaitant trumpąją formą ir grupinę formą, dalyvaujant kitiems sveikatos priežiūros specialistams (pvz., praktikuojančioms slaugytojoms), taip pat telemedicinos ar skaitmeninių platformų naudojimą.

Šiuo metu daugelis profesinių organizacijų klinikinėse gairėse KKT-I rekomenduoja kaip pirmos eilės terapiją. Klinikiniai tyrimai ir metaanalizės parodė, kad KKT-I gali reikšmingai pagerinti pacientų pranešamus rezultatus. Šių tyrimų metaanalizės metu nustatyta, kad KKT-I pagerina nemigos simptomų sunkumą, užmigimo laiką ir pabudimo laiką po užmigimo. Dienos simptomų (tokių kaip nuovargis ir nuotaika) ir gyvenimo kokybės pagerėjimas yra santykinai nedidelis, iš dalies dėl to, kad naudojamos bendrinės priemonės, kurios nėra specialiai sukurtos nemigai gydyti. Apskritai apie 60–70 % pacientų pasireiškia klinikinis atsakas, nemigos sunkumo indeksas (ISI) sumažėja 7 balais, kuris svyruoja nuo 0 iki 28 balų, o aukštesni balai rodo sunkesnę nemigą. Po 6–8 savaičių gydymo apie 50 % nemiga sergančių pacientų patiria remisiją (bendras ISI balas <8), o 40–45 % pacientų pasiekia nuolatinę remisiją 12 mėnesių.

Per pastarąjį dešimtmetį skaitmeninė KKT-I (eKKT-I) tapo vis populiaresnė ir galiausiai gali sumažinti didelį atotrūkį tarp KKT-I paklausos ir prieinamumo. ECBT-I teigiamai veikia kelis miego rezultatus, įskaitant nemigos sunkumą, miego efektyvumą, subjektyvią miego kokybę, budrumą po miego, miego trukmę, bendrą miego trukmę ir naktinių pabudimų skaičių. Šis poveikis panašus į tą, kuris pastebėtas atliekant tiesioginius KKT-I tyrimus, ir išlieka 4–48 savaites po stebėjimo.

Gretutinių ligų, tokių kaip depresija ir lėtinis skausmas, gydymas gali palengvinti nemigos simptomus, tačiau paprastai negali visiškai išspręsti nemigos problemų. Priešingai, nemigos gydymas gali pagerinti pacientų, sergančių gretutinėmis ligomis, miegą, tačiau poveikis pačioms gretutinėms ligoms nėra nuoseklus. Pavyzdžiui, nemigos gydymas gali palengvinti depresijos simptomus, sumažinti depresijos paplitimą ir pasikartojimo dažnį, tačiau mažai veikia lėtinį skausmą.

Pakopinis gydymo metodas gali padėti spręsti nepakankamų išteklių, reikalingų tradicinei psichologinei ir elgesio terapijai, problemą. Vienas iš būdų siūlo pirmajame lygmenyje naudoti švietimo, stebėsenos ir savipagalbos metodus, antrajame lygmenyje – skaitmeninę arba grupinę psichologinę ir elgesio terapiją, trečiajame lygmenyje – individualią psichologinę ir elgesio terapiją, o kiekviename lygmenyje – trumpalaikę pagalbinę vaistų terapiją.

Vaistų gydymas
Per pastaruosius 20 metų migdomųjų vaistų skyrimo modelis Jungtinėse Valstijose gerokai pasikeitė. Benzodiazepino receptorių agonistų išrašomas kiekis toliau mažėja, o trazodono – didėja, nors JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA) nemigos neįtraukė į trazodono vartojimo indikacijų sąrašą. Be to, 2014 m. buvo pradėti gaminti apetitą slopinantys receptorių antagonistai, kurie yra plačiai naudojami.

Naujo vaisto poveikio dydis (vaisto vartojimo trukmė, <4 savaitės) pagrindiniam vertinamajam rezultatui apibrėžiamas naudojant pacientų vertinimo skales, įskaitant nemigos sunkumo indeksą, Pitsburgo miego kokybės indeksą, Lidso miego klausimyną ir miego dienoraštį. 0,2 poveikio dydis laikomas mažu, 0,5 – vidutiniu, o 0,8 – dideliu.

Beerso kriterijai (vaistų, kurie laikomi santykinai netinkamais 65 metų ir vyresniems pacientams, sąrašas) rekomenduoja vengti šio vaisto vartojimo.

FDA nepatvirtino šio vaisto nemigos gydymui. Visi lentelėje išvardyti vaistai JAV FDA priskiriami C nėštumo klasei, išskyrus šiuos vaistus: triazolamą ir temazepamą (X klasė); klonazepamą (D klasė); difenhidraminą ir docetaminą (B klasė).
1. Benzodiazepinų receptorių agonistų klasės migdomieji vaistai
Benzodiazepinų receptorių agonistai apima benzodiazepinų grupės ir nebenzodiazepinų grupės vaistus (dar vadinamus Z klasės vaistais). Klinikiniai tyrimai ir metaanalizės parodė, kad benzodiazepinų receptorių agonistai gali veiksmingai sutrumpinti miego laiką, sumažinti pabudimų po užmigimo skaičių ir šiek tiek pailginti bendrą miego trukmę (4 lentelė). Remiantis pacientų pranešimais, benzodiazepinų receptorių agonistų šalutinis poveikis yra anterogradinė amnezija (<5 %), sedacija kitą dieną (5 % ~ 10 %) ir sudėtingas elgesys miego metu, pvz., sapnavimas, valgymas ar vairavimas (3 % ~ 5 %). Paskutinis šalutinis poveikis atsiranda dėl zolpidemo, zaleplono ir escitalopramo „juodosios dėžės“ įspėjimo. 20–50 % pacientų, vartoję vaistus kiekvieną naktį, patiria vaisto toleranciją ir fiziologinę priklausomybę, pasireiškiančią kaip atsitraukimo nemiga ir abstinencijos sindromas.

2. Raminamieji heterocikliniai vaistai
Raminamieji antidepresantai, įskaitant triciklius vaistus, tokius kaip amitriptilinas, demetilaminas ir doksepinas, ir heterociklinius vaistus, tokius kaip olanzapinas ir trazodonas, yra dažniausiai skiriami vaistai nemigai gydyti. JAV FDA patvirtino tik doksepiną (3–6 mg per parą, vartojamą naktį) nemigai gydyti. Dabartiniai duomenys rodo, kad raminamieji antidepresantai gali pagerinti miego kokybę, miego efektyvumą ir pailginti bendrą miego trukmę, tačiau mažai veikia miego trukmę. Nors JAV FDA nemigos nenurodo kaip šių vaistų indikacijos, gydytojai ir pacientai dažnai renkasi šiuos vaistus, nes mažomis dozėmis jie turi lengvą šalutinį poveikį, o klinikinė patirtis parodė jų veiksmingumą. Šalutinis poveikis yra sedacija, burnos džiūvimas, uždelstas širdies laidumas, hipotenzija ir hipertenzija.

3. Apetito receptorių antagonistai
Šoniniame pagumburyje esantys neuronai, kuriuose yra oreksino, stimuliuoja smegenų kamieno ir pagumburio branduolius, kurie skatina budrumą, ir slopina ventralinių, šoninių ir vidurinių preoptinių sričių branduolius, kurie skatina miegą. Priešingai, apetitą slopinantys vaistai gali slopinti nervų laidumą, slopinti budrumą ir skatinti miegą. Trys dvigubi oreksino receptorių antagonistai (sukoreksantas, lemborksantas ir daridoreksintas) buvo patvirtinti JAV FDA nemigos gydymui. Klinikiniai tyrimai patvirtina jų veiksmingumą užmigimo pradžiai ir palaikymui. Šalutinis poveikis yra sedacija, nuovargis ir nenormalūs sapnai. Dėl endogeninių apetito hormonų trūkumo, kuris gali sukelti narkolepsiją su katapleksija, apetito hormonų antagonistai tokiems pacientams yra kontraindikuotini.

4. Melatoninas ir melatonino receptorių agonistai
Melatoninas yra hormonas, kurį naktį tamsoje išskiria kankorėžinė liauka. Egzogeninio melatonino koncentracija kraujyje gali viršyti fiziologinį lygį, o jos trukmė priklauso nuo konkrečios dozės ir formuluotės. Tinkama melatonino dozė nemigai gydyti dar nenustatyta. Kontroliuojami tyrimai su suaugusiaisiais parodė, kad melatoninas mažai veikia miego pradžią, beveik neturi įtakos budrumui miego metu ir bendrai miego trukmei. Vaistai, kurie jungiasi prie melatonino MT1 ir MT2 receptorių, buvo patvirtinti refrakterinės nemigos (ramelteono) ir paros miego ir pabudimo sutrikimo (tazimelteono) gydymui. Kaip ir melatoninas, šie vaistai beveik neturi jokio poveikio budrumui ar bendrai miego trukmei po užmigimo. Dažniausi šalutiniai poveikiai yra mieguistumas ir nuovargis.

5. Kiti vaistai
Nereceptiniai antihistamininiai vaistai (difenhidraminas ir docetaminas) ir receptiniai vaistai (hidroksizinas) yra dažniausiai vartojami nemigos gydymo vaistai. Duomenų, patvirtinančių jų veiksmingumą, yra mažai, tačiau jų prieinamumas ir suvokiamas saugumas pacientams gali būti jų populiarumo, palyginti su benzodiazepinų receptorių agonistais, priežastys. Raminamieji antihistamininiai vaistai gali sukelti per didelę sedaciją, anticholinerginį šalutinį poveikį ir padidinti demencijos riziką. Gabapentinas ir pregabalinas dažniausiai vartojami lėtiniam skausmui gydyti ir taip pat yra pirmos eilės vaistai nuo neramių kojų sindromo. Šie vaistai turi raminamąjį poveikį, skatina lėtųjų bangų miegą ir yra vartojami nemigai gydyti (ne pagal indikacijas), ypač kai ją lydi skausmas. Dažniausi šalutiniai poveikiai yra nuovargis, mieguistumas, galvos svaigimas ir ataksija.

Hipnotinių vaistų pasirinkimas
Jei gydymui pasirenkami vaistai, daugumoje klinikinių situacijų pirmiausia pagrįstai reikėtų rinktis trumpai veikiančius benzodiazepinų receptorių agonistus, oreksino antagonistus arba mažas heterociklinių vaistų dozes. Benzodiazepinų receptorių agonistai gali būti tinkamiausias gydymo būdas nemiga sergantiems pacientams, kuriems pasireiškia miego priepuolio simptomai, jaunesniems suaugusiems pacientams ir pacientams, kuriems gali prireikti trumpalaikio gydymo vaistais (pvz., nemiga dėl ūmaus ar periodinio stresorio). Gydant pacientus, kuriems pasireiškia su miego palaikymu ar ankstyvu pabudimu susiję simptomai, vyresnio amžiaus žmones ir tuos, kurie turi psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo sutrikimų ar miego apnėją, pirmasis pasirinkimas gali būti mažos heterociklinių vaistų dozės arba apetitą slopinantys vaistai.

Remiantis Beerso kriterijais, vaistų, kurie yra santykinai netinkami 65 metų ir vyresniems pacientams, sąrašas apima benzodiazepinų receptorių agonistus ir heterociklinius vaistus, tačiau neapima doksepino, trazodono ar oreksino antagonistų. Pradinis gydymas paprastai apima vaistų vartojimą kiekvieną vakarą 2–4 savaites, o vėliau pakartotinį poveikio ir šalutinio poveikio įvertinimą. Jei reikia ilgalaikio gydymo, skatinkite jų vartojimą pertraukomis (2–4 kartus per savaitę). Pacientams reikėtų nurodyti vartoti vaistus 15–30 minučių prieš miegą. Po ilgalaikio gydymo kai kuriems pacientams gali išsivystyti priklausomybė nuo narkotikų, ypač vartojant benzodiazepinų receptorių agonistus. Po ilgalaikio vartojimo planuojamas migdomųjų vaistų kiekio mažinimas (pvz., 25 % mažinimas per savaitę) gali padėti sumažinti arba nutraukti migdomųjų vaistų vartojimą.

Pasirinkimas tarp kombinuotos terapijos ir monoterapijos
Keletas atliktų lyginamųjų tyrimų parodė, kad per trumpą laiką (4–8 savaites) KET-I ir migdomieji vaistai (daugiausia Z klasės vaistai) turi panašų poveikį miego tęstinumo gerinimui, tačiau vaistų terapija gali žymiai padidinti bendrą miego trukmę, palyginti su KET-I. Palyginti su vien KET-I vartojimu, kombinuotas gydymas gali pagerinti miegą greičiau, tačiau šis pranašumas palaipsniui mažėja ketvirtą ar penktą gydymo savaitę. Be to, palyginti su vaistais ar kombinuotu gydymu, vien KET-I gali pagerinti miegą ilgalaikiškiau. Jei yra patogesnis alternatyvus migdomųjų vaistų vartojimo būdas, kai kurių pacientų elgesio patarimų laikymasis gali sumažėti.