Didėjant karjeros iššūkiams, santykių problemoms ir socialiniam spaudimui, depresija gali išlikti. Iš pacientų, pirmą kartą gydytų antidepresantais, mažiau nei pusė pasiekia ilgalaikę remisiją. Gairės, kaip pasirinkti vaistą po nesėkmingo antrojo gydymo antidepresantais, skiriasi, o tai rodo, kad nors yra daug vaistų, tarp jų yra mažai skirtumų. Kalbant apie šiuos vaistus, yra daugiausia įrodymų, patvirtinančių atipinių antipsichozinių vaistų vartojimo didėjimą.
Naujausiame eksperimente pateikiami ESCAPE-TRD eksperimento duomenys. Tyrime dalyvavo 676 depresija sergantys pacientai, kuriems reikšmingo atsako į bent du antidepresantus nebuvo ir kurie vis dar vartojo selektyvius serotonino reabsorbcijos inhibitorius arba serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitorius, tokius kaip venlafaksinas ar duloksetinas. Tyrimo tikslas buvo palyginti esketamino nosies purškalo ir pailginto atpalaidavimo kvetiapino nosies purškalo veiksmingumą. Pagrindinis vertinamasis rodiklis buvo remisija praėjus 8 savaitėms po atsitiktinės atrankos (trumpalaikis atsakas), o pagrindinis antrinis vertinamasis rodiklis buvo recidyvo nebuvimas praėjus 32 savaitėms po remisijos, pasiektos po 8 savaičių.
Rezultatai parodė, kad nė vienas vaistas nepasižymėjo itin geru veiksmingumu, tačiau esketamino nosies purškalas buvo šiek tiek veiksmingesnis (27,1 %, palyginti su 17,6 %) (1 pav.) ir turėjo mažiau nepageidaujamų reiškinių, dėl kurių teko nutraukti bandomąjį gydymą. Abiejų vaistų veiksmingumas laikui bėgant didėjo: iki 32 savaitės 49 % ir 33 % pacientų esketamino nosies purškalo ir kvetiapino pailginto atpalaidavimo grupėse pasiekė remisiją, o atitinkamai 66 % ir 47 % reagavo į gydymą (2 pav.). Abiejose gydymo grupėse nuo 8 iki 32 savaitės buvo labai mažai atkryčių.
Ryškus tyrimo bruožas buvo tas, kad pacientai, kurie pasitraukė iš tyrimo, buvo įvertinti kaip turintys prastą rezultatą (t. y. buvo sugrupuoti su pacientais, kurių liga nebuvo remisijos ar recidyvavimo stadijoje). Kvetiapino grupėje didesnė pacientų dalis nutraukė gydymą nei esketamino grupėje (40 %, palyginti su 23 %), o šis rezultatas gali atspindėti trumpesnę galvos svaigimo ir separacijos sindromo šalutinio poveikio trukmę, susijusią su esketamino nosies purškalu, ir ilgesnę sedacijos bei svorio padidėjimo trukmę, susijusią su kvetiapino pailginto atpalaidavimo forma.
Tai buvo atviras tyrimas, o tai reiškia, kad pacientai žinojo, kokio tipo vaistą vartoja. Vertintojai, atlikę klinikinius pokalbius, kad nustatytų Montgomery-Eisenberg depresijos vertinimo skalės balus, buvo vietos gydytojai, o ne nuotoliniai darbuotojai. Trūksta tobulų sprendimų, kaip išspręsti rimtą aklavimo ir numatymo šališkumą, kuris gali pasireikšti atliekant trumpalaikį psichoaktyvų poveikį turinčių vaistų tyrimus. Todėl būtina paskelbti duomenis apie vaistų poveikį fizinei funkcijai ir gyvenimo kokybei, siekiant užtikrinti, kad pastebėtas veiksmingumo skirtumas būtų ne tik placebo efektas, bet ir kliniškai reikšmingas.
Svarbus tokių tyrimų paradoksas yra tas, kad antidepresantai nedideliam skaičiui pacientų, regis, sukelia staigų nuotaikos pablogėjimą ir padidina savižudybės tendencijas. SUSTAIN 3 yra ilgalaikis, atviras III fazės SUSTAIN tyrimo tęstinis tyrimas, kuriame iš viso stebėta 2769 pacientų – 4,3 % – po kelerių metų patyrė sunkų psichikos nepageidaujamą reiškinį. Tačiau, remiantis ESCAPE-TRD tyrimo duomenimis, panaši pacientų dalis esketamino ir kvetiapino grupėse patyrė sunkų nepageidaujamą psichikos reiškinį.
Praktinė patirtis su esketamino nosies purškalu taip pat yra daug žadanti. Cistitas ir kognityviniai sutrikimai išlieka teoriniais, o ne realiais pavojais. Panašiai, kadangi nosies purškalai turi būti skiriami ambulatoriškai, galima išvengti per didelio jų vartojimo, o tai taip pat pagerina reguliarios apžiūros galimybes. Iki šiol raceminio ketamino ar kitų vaistų, kuriais gali būti piktnaudžiaujama vartojant esketamino nosies purškalą, derinys yra nedažnas, tačiau vis tiek patartina atidžiai stebėti šią galimybę.
Kokia šio tyrimo reikšmė klinikinei praktikai? Svarbiausia žinia yra ta, kad kai pacientas nereaguoja į bent du antidepresantus, tikimybė pasiekti visišką remisiją per du mėnesius, pridėjus gydymo vaistus, išlieka maža. Atsižvelgiant į kai kurių pacientų neviltį ir jų atsparumą vaistams, pasitikėjimas gydymu gali būti lengvai sumenkintas. Ar asmuo, sergantis didžiąja depresija, reaguoja į vaistus? Ar pacientas yra mediciniškai nepatenkintas? Šis Reifo ir kt. tyrimas pabrėžia, kad gydytojai turi parodyti optimizmą ir atkaklumą gydydami, nes be to per daug pacientų gauna nepakankamą gydymą.
Nors kantrybė yra svarbi, svarbus ir greitis, kuriuo sprendžiamas depresijos sutrikimas. Pacientai natūraliai nori kuo greičiau pasveikti. Kadangi paciento tikimybė pasveikti palaipsniui mažėja su kiekvienu antidepresantų gydymo nesėkme, reikėtų pirmiausia išbandyti veiksmingiausią gydymą. Jei vieninteliai veiksniai, lemiantys, kurį antidepresantą pasirinkti po dviejų vaistų gydymo nesėkmės, yra veiksmingumas ir saugumas, ESCAPE-TRD tyrimas pagrįstai leistų daryti išvadą, kad esketamino nosies purškalas turėtų būti pasirinktas kaip trečiaeilis gydymas. Tačiau palaikomajam gydymui esketamino nosies purškalu paprastai reikia vizitų kas savaitę arba du kartus per savaitę. Todėl kaina ir nepatogumai greičiausiai yra lemiami veiksniai, lemiantys jų vartojimą.
Esketamino nosies purškalas nebus vienintelis glutamato antagonistas, pasirodysiantis klinikinėje praktikoje. Naujausia metaanalizė rodo, kad intraveninis raceminis ketaminas gali būti veiksmingesnis už esketaminą, o du dideli tiesioginiai tyrimai patvirtina intraveninio raceminio ketamino vartojimą vėlesniame gydymo etape kaip alternatyvą pacientams, kuriems reikalinga elektrokonvulsinė terapija. Atrodo, kad tai padeda išvengti tolesnės depresijos ir kontroliuoti paciento gyvenimą.
Įrašo laikas: 2023 m. spalio 8 d.