Gimdos fibromos yra dažna menoragijos ir anemijos priežastis, o jų paplitimas yra itin didelis – maždaug 70–80 % moterų per savo gyvenimą išsivysto gimdos fibromos, iš kurių 50 % pasireiškia simptomais. Šiuo metu histerektomija yra dažniausiai naudojamas gydymo būdas ir laikoma radikaliu fibromų išgydymu, tačiau histerektomija kelia ne tik perioperacinę riziką, bet ir padidina ilgalaikę širdies ir kraujagyslių ligų, nerimo, depresijos ir mirties riziką. Priešingai, tokie gydymo būdai kaip gimdos arterijos embolizacija, vietinė abliacija ir geriamieji GnRH antagonistai yra saugesni, tačiau dar nėra iki galo išnaudojami.
Atvejo santrauka
33 metų juodaodė moteris, kuri niekada nebuvo nėščia, kreipėsi į savo šeimos gydytoją dėl gausių menstruacijų ir dujų kaupimosi pilve. Ji serga geležies stokos anemija. Talasemijos ir pjautuvinių ląstelių anemijos tyrimai buvo neigiami. Pacientės išmatose nebuvo kraujo, jos šeimoje nebuvo storosios žarnos vėžio ar uždegiminės žarnyno ligos atvejų. Ji nurodė reguliarias menstruacijas, kartą per mėnesį, kas 8 dienas, ir ilgalaikes nepakitusias. Trimis vaisingiausiomis kiekvieno menstruacinio ciklo dienomis jai reikia naudoti 8–9 tamponus per dieną, kartais pasireiškia menstruacinis kraujavimas. Ji studijuoja doktorantūroje ir planuoja pastoti per dvejus metus. Ultragarso tyrimas parodė padidėjusią gimdą su daugybinėmis miomomis ir normaliomis kiaušidėmis. Kaip gydysite pacientę?
Su gimdos fibromomis susijusių ligų dažnį dar labiau apsunkina mažas ligos nustatymo dažnis ir tai, kad jos simptomai priskiriami kitoms būklėms, tokioms kaip virškinimo sutrikimai ar kraujotakos sistemos sutrikimai. Gėda, susijusi su menstruacijų aptarimu, priverčia daugelį žmonių, kuriems mėnesinės ilgos arba gausios, nežinoti, kad jų būklė yra nenormali. Žmonėms, turintiems simptomų, diagnozė dažnai nenustatoma laiku. Trečdaliui pacienčių diagnozė nustatoma per penkerius metus, o kai kurioms – ilgiau nei aštuonerius metus. Vėlyva diagnozė gali neigiamai paveikti vaisingumą, gyvenimo kokybę ir finansinę gerovę, o kokybinio tyrimo metu 95 procentai pacienčių, sergančių simptominėmis fibromomis, pranešė apie psichologinį poveikį, įskaitant depresiją, nerimą, pyktį ir kūno įvaizdžio sutrikimus. Su menstruacijomis susijusi stigma ir gėda trukdo diskusijoms, tyrimams, propagavimui ir inovacijoms šioje srityje. Tarp pacienčių, kurioms fibromos diagnozuotos ultragarsu, 50–72 % anksčiau nežinojo, kad serga fibromomis, o tai rodo, kad ultragarsas gali būti plačiau naudojamas vertinant šią dažną ligą.
Gimdos fibromų dažnis didėja su amžiumi iki menopauzės ir yra didesnis juodaodžiams nei baltaodžiams. Palyginti su kitais nei juodaodžiais asmenimis, juodaodžiams gimdos fibromos išsivysto jaunesniame amžiuje, joms yra didesnė bendra simptomų atsiradimo rizika ir didesnė bendra ligos našta. Palyginti su baltaodžiais, juodaodžiai serga dažniau ir joms dažniau atliekama histerektomija ir miomektomija. Be to, juodaodžiai dažniau nei baltaodžiai rinkosi neinvazinį gydymą ir vengė chirurginių siuntimų, kad išvengtų galimos histerektomijos.
Gimdos fibromas galima diagnozuoti tiesiogiai atlikus dubens ultragarsinį tyrimą, tačiau nustatyti, pas ką atlikti tyrimą, nėra lengva, ir šiuo metu patikra paprastai atliekama po to, kai pacientės fibromos yra didelės arba atsiranda simptomų. Su gimdos fibromomis susiję simptomai gali sutapti su ovuliacijos sutrikimų, adenomiopatijos, antrinės dismenorėjos ir virškinimo sutrikimų simptomais.
Kadangi ir sarkomos, ir fibromos pasireiškia kaip miometriniai dariniai ir dažnai lydimos nenormalaus gimdos kraujavimo, kyla susirūpinimas, kad gimdos sarkomos gali būti nepastebėtos, nepaisant jų santykinio retumo (1 iš 770–10 000 apsilankymų dėl nenormalaus gimdos kraujavimo). Susirūpinimas dėl nediagnozuotos lejomiosarkomos lėmė padidėjusį histerektomijos dažnį ir sumažėjusį minimaliai invazinių procedūrų taikymą, todėl pacientėms kyla nereikalinga komplikacijų rizika dėl prastos už gimdos ribų išplitusių gimdos sarkomų prognozės.
Diagnozė ir įvertinimas
Iš įvairių vaizdinimo metodų, naudojamų gimdos fibromoms diagnozuoti, dubens ultragarsas yra ekonomiškiausias metodas, nes jis suteikia informacijos apie gimdos fibromų tūrį, vietą ir skaičių bei gali atmesti priedinius darinius. Ambulatorinis dubens ultragarsas taip pat gali būti naudojamas įvertinti nenormalų gimdos kraujavimą, apčiuopiamą dubens masę tyrimo metu ir su gimdos padidėjimu susijusius simptomus, įskaitant dubens spaudimą ir dujas pilve. Jei gimdos tūris viršija 375 ml arba fibromų skaičius viršija 4 (kas yra dažnas), ultragarso skiriamoji geba yra ribota. Magnetinio rezonanso tomografija yra labai naudinga įtarus gimdos sarkomą ir planuojant alternatyvą histerektomijai, tokiu atveju tiksli informacija apie gimdos tūrį, vaizdinius požymius ir vietą yra svarbi gydymo rezultatams (1 pav.). Įtarus submukozinius fibromus ar kitus endometriumo pažeidimus, gali būti naudingas druskos tirpalo perfuzijos ultragarsas arba histeroskopija. Kompiuterinė tomografija nėra naudinga diagnozuojant gimdos fibromas dėl prasto aiškumo ir audinių plokštumos vizualizavimo.
2011 m. Tarptautinė akušerijos ir ginekologijos federacija paskelbė gimdos fibromų klasifikavimo sistemą, kurios tikslas – geriau apibūdinti fibromų vietą gimdos ertmės ir serozinės membranos paviršiaus atžvilgiu, o ne vartoti senus terminus „submukozinė“, „intramuralinė“ ir „subserozinė membrana“, taip sudarant sąlygas aiškesniam bendravimui ir gydymo planavimui (papildomo priedo S3 lentelė, kurią su visu šio straipsnio tekstu galima rasti svetainėje NEJM.org). Klasifikavimo sistema yra nuo 0 iki 8 tipo, kur mažesnis skaičius rodo, kad fibroma yra arčiau endometriumo. Mišrios gimdos fibromos žymimos dviem skaičiais, atskirtais brūkšneliais. Pirmasis skaičius rodo fibromos ir endometriumo ryšį, o antrasis skaičius rodo fibromos ir serozinės membranos ryšį. Ši gimdos fibromų klasifikavimo sistema padeda gydytojams toliau diagnozuoti ir gydyti, taip pat pagerina bendravimą.
Gydymas
Daugelio miomos sukeltos menoragijos gydymo būdų atveju pirmas žingsnis yra kontroliuoti menoragiją kontraceptiniais hormonais. Menoragijos simptomams mažinti taip pat gali būti naudojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir tranatemociklinė rūgštis, vartojami menstruacijų metu, tačiau yra daugiau įrodymų apie šių vaistų veiksmingumą idiopatinei menoragijai gydyti, o klinikiniuose šios ligos tyrimuose paprastai nedalyvauja pacientės, sergančios milžiniškomis arba submukozinėmis fibromomis. Ilgo veikimo gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH) agonistai buvo patvirtinti trumpalaikiam gimdos fibromų gydymui priešoperaciniu laikotarpiu, nes jos beveik 90 % pacienčių gali sukelti amenorėją ir sumažinti gimdos tūrį 30–60 %. Tačiau šie vaistai yra susiję su didesniu hipogonadinių simptomų, įskaitant kaulų retėjimą ir karščio pylimus, dažniu. Daugumai pacienčių jie taip pat sukelia „steroidinius paūmėjimus“, kai išsiskiria organizme sukaupti gonadotropinai, kurie vėliau, sparčiai mažėjant estrogenų kiekiui, sukelia gausias mėnesines.
Geriamojo GnRH antagonisto kombinuotojo gydymo taikymas gimdos fibromoms gydyti yra didelis žingsnis į priekį. Jungtinėse Valstijose patvirtinti vaistai jungia geriamuosius GnRH antagonistus (elagolix arba relugolix) sudėtinėje tabletėje arba kapsulėje su estradioliu ir progesteronu, kurie greitai slopina kiaušidžių steroidų gamybą (ir nesukelia steroidų sužadinimo), ir estradiolio bei progesterono dozes, dėl kurių sisteminis lygis yra panašus į ankstyvąjį folikulų lygį. Vienas vaistas, jau patvirtintas Europos Sąjungoje (linzagolix), turi dvi dozes: dozę, kuri iš dalies slopina pagumburio funkciją, ir dozę, kuri visiškai slopina pagumburio funkciją, kuri yra panaši į patvirtintas elagolikso ir relugolikso dozes. Kiekvienas vaistas yra paruoštas su estrogenu ir progesteronu arba be jo. Pacientams, kurie nenori vartoti egzogeninių lytinių liaukų steroidų, mažos dozės linzagolix formuluotė be lytinių liaukų steroidų (estrogeno ir progesterono) gali pasiekti tokį patį poveikį, kaip ir didelės dozės kombinuotas preparatas, kuriame yra egzogeninių hormonų. Kombinuotas gydymas arba terapija, kuri iš dalies slopina pagumburio funkciją, gali palengvinti simptomus, o poveikis yra panašus į visos dozės GnRH antagonisto monoterapiją, tačiau sukelia mažiau šalutinių poveikių. Vienas iš didelių dozių monoterapijos privalumų yra tas, kad ji gali veiksmingiau sumažinti gimdos dydį, o tai panašu į GnRH agonistų poveikį, tačiau sukelia daugiau hipogonadinių simptomų.
Klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad geriamasis GnRH antagonistų derinys veiksmingai mažina menoragiją (sumažėja 50–75 %), skausmą (sumažėja 40–50 %) ir su gimdos padidėjimu susijusius simptomus, tuo pačiu šiek tiek sumažindamas gimdos tūrį (gimdos tūris sumažėja maždaug 10 %) ir su mažiau šalutinių poveikių (<20 % dalyvių patyrė karščio pylimą, galvos skausmą ir pykinimą). Geriamojo GnRH antagonistų derinio veiksmingumas nepriklausė nuo miomatozės masto (fibroidų dydžio, skaičiaus ar vietos), adenomiozės sudėtingumo ar kitų veiksnių, ribojančių chirurginį gydymą. Geriamasis GnRH antagonistų derinys šiuo metu yra patvirtintas 24 mėnesiams Jungtinėse Amerikos Valstijose ir neribotam vartojimui Europos Sąjungoje. Tačiau šių vaistų kontraceptinis poveikis nebuvo įrodytas, todėl daugeliui žmonių jį galima vartoti ilgą laiką. Klinikiniai tyrimai, kuriais vertinamas relugolikso derinio kontraceptinis poveikis, tebevyksta (registracijos numeris NCT04756037 svetainėje ClinicalTrials.gov).
Daugelyje šalių selektyvūs progesterono receptorių moduliatoriai yra vaistais gydomi. Tačiau susirūpinimas dėl reto, bet sunkaus kepenų toksiškumo ribojo tokių vaistų priėmimą ir prieinamumą. Jungtinėse Valstijose nėra patvirtintų selektyviųjų progesterono receptorių moduliatorių gimdos fibromų gydymui.
Histerektomija
Nors histerektomija istoriškai buvo laikoma radikaliu gimdos fibromų gydymo metodu, nauji duomenys apie tinkamų alternatyvių gydymo būdų rezultatus rodo, kad jie daugeliu atžvilgių gali būti panašūs į histerektomiją per kontroliuojamą laikotarpį. Histerektomijos trūkumai, palyginti su kitais alternatyviais gydymo būdais, yra perioperacinė rizika ir salpingektomija (jei ji yra procedūros dalis). Iki amžių sandūros abiejų kiaušidžių pašalinimas kartu su histerektomija buvo įprasta procedūra, o dideli kohortos tyrimai 2000-ųjų pradžioje parodė, kad abiejų kiaušidžių pašalinimas buvo susijęs su padidėjusia mirties, širdies ir kraujagyslių ligų, demencijos ir kitų ligų rizika, palyginti su histerektomija ir kiaušidžių išsaugojimu. Nuo to laiko chirurginių salpingektomijų dažnis sumažėjo, o chirurginių histerektomijų dažnis – ne.
Daugybė tyrimų parodė, kad net ir išsaugojus abi kiaušides, širdies ir kraujagyslių ligų, nerimo, depresijos ir mirties rizika po histerektomijos labai padidėja. Didžiausia rizika kyla pacientėms, kurioms histerektomijos metu yra ≤35 metų. Tarp šių pacienčių vainikinių arterijų ligos (įvertinus trikdančius veiksnius) ir stazinio širdies nepakankamumo rizika buvo 2,5 karto didesnė moterims, kurioms buvo atlikta histerektomija, ir 4,6 karto didesnė moterims, kurioms histerektomija nebuvo atlikta, per vidutinį 22 metų stebėjimo laikotarpį. Moterims, kurioms histerektomija buvo atlikta iki 40 metų amžiaus ir kurios išsaugojo kiaušides, mirties tikimybė buvo 8–29 procentais didesnė nei moterims, kurioms nebuvo atlikta histerektomija. Tačiau pacientėms, kurioms buvo atlikta histerektomija, buvo daugiau gretutinių ligų, tokių kaip nutukimas, hiperlipidemija ar chirurginė operacija, nei moterims, kurioms nebuvo atlikta histerektomija, ir kadangi šie tyrimai buvo stebėjimo pobūdžio, priežasties ir pasekmės ryšio nebuvo galima patvirtinti. Nors tyrimuose buvo kontroliuojama ši būdinga rizika, vis tiek gali būti neišmatuotų trikdančių veiksnių. Šią riziką reikėtų paaiškinti pacientėms, svarstančioms histerektomiją, nes daugeliui pacienčių, sergančių gimdos fibroma, yra mažiau invazinių alternatyvų.
Šiuo metu nėra pirminių ar antrinių gimdos fibromų prevencijos strategijų. Epidemiologiniai tyrimai nustatė įvairių veiksnių, susijusių su sumažėjusia gimdos fibromų rizika, įskaitant: daugiau vaisių ir daržovių bei mažiau raudonos mėsos valgymą; reguliarų mankštą; svorio kontrolę; normalų vitamino D kiekį; sėkmingą gyvo gimdymo procesą; geriamųjų kontraceptikų vartojimą; ir ilgai veikiančių progesterono preparatų vartojimą. Norint nustatyti, ar šių veiksnių modifikavimas gali sumažinti riziką, reikia atlikti atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus. Galiausiai, tyrimas rodo, kad stresas ir rasizmas gali turėti įtakos sveikatos neteisybei, kuri egzistuoja, kai kalbama apie gimdos fibromas.
Įrašo laikas: 2024 m. lapkričio 9 d.